肺孢子菌肺炎治疗方案？卡泊芬净能单打吗？

教材如是说

内科学第9版描述：

棘白菌素类抗真菌药如卡泊芬净等对PCP也有良好的疗效。

中国指南如是说

1.中国艾滋病诊疗指南2018版描述：

病原治疗:

首选药物：复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)

轻-中度患者口服甲氧苄胺嘧啶(TMP) 15~20mg.kg-1d-1,磺胺甲噁唑(SMZ) 75~100mg.kg-1d-1,分3~4次用,疗程21 d,必要时可延长疗程。

重症患者给予静脉用药，剂量同口服。

SMZ-TMP过敏者可试行脱敏疗法。

替代治疗:

1.克林霉素600~900mg,静脉滴注，每8小时1次,或450mg口服,每6小时1次；联合应用伯氨喹15~30 mg,口服,1次/d,疗程21d。

2.氨苯砜100 mg,口服,1次/d；联合应用TMP 200~400 mg,口服，2~3次/d,疗程21 d。

3.或喷他脒,3~4 mg/kg, 1次/d,缓慢静脉滴注(60 min1以上),疗程21 d。

2.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版本）描述：

指南中并未提及卡泊芬净用于PCP的治疗。

对于以上用药的理解，还得一层一层剥离，且看下回分解。

肺孢子菌归属于原虫还是真菌 ？　

肺孢子菌，也称卡氏肺囊虫（Pneumocystis carinii），近年来，引起人类宿主致病的病原体也被称为耶氏肺囊虫（ pneumocystis jiroveci）。

自首次证实了该生物在人体内具有致病性以来，大部分学者认为其与原虫具有相似的形态，并且原虫治疗药物对该病原体治疗有效。

随着分子生物学技术的不断进步，发现卡氏肺囊虫的核苷酸序列与真菌的关系更为密切 ，相似性达到60％ ，而与原虫相比，只有20％。因此，大家普遍认为卡氏肺囊虫更应归属于真菌。

肺孢子菌的结构特点 

肺孢子菌的生命周期经历滋养体、包囊前期和包囊３个阶段。

滋养体为可变多形体,有细足和伪足形成,类似阿米巴。

包囊通过空气传播，是主要的致病因素。

包囊呈圆形,直径4~6 μm,囊壁内含有囊内小体(或称子孢子),完全成熟的包囊内一般为8个,包囊是重要的诊断形态。

肺孢子菌寄生部位限于肺泡腔,成熟包囊进入肺泡后破裂，囊内小体脱囊后发育为滋养体,滋养体紧贴肺泡上皮寄生、增殖,包囊多位于肺泡中央。

包囊与宿主细胞紧密接触，或者通过释放某些活性物质和代谢物对细胞进行炎症性伤害，导致泡沫状嗜酸性渗出物、间质性肺炎、机化性肺炎或者弥漫性肺泡损害，从而最终导致肺组织呈现蜂窝状改变 。

肺孢子菌的结构与普通真菌最主要的区别是其细胞膜缺乏麦角固醇，而包囊细胞壁的成分以 β-葡聚糖（β-glucan，BG）为主，其在对宿主细胞的炎症反应中起到重要作用，可能是PCP病理生理学的一个重要因素。

血清1,3-β-D-葡聚糖

血清1,3-β-D-葡聚糖是肺孢子菌感染的敏感标志物,特异度高,动态监测血清1,3-β-D-葡聚糖水平有助于PCP的诊断。

目前,1 ,3-β-D-葡聚糖的正常值为33.5 ~ 100.0 ng/L,数值越高，感染可能性越大。

联合1,3-β-D葡聚糖以及乳酸脱氢酶用于诊断PCP时,若1,3-β-D葡聚糖水平达到400ng/L和乳酸脱氢酶水平达到350 U/L时,其诊断PCP特异度可达83. 9%。

棘白菌素类抗真菌药的作用机制

肺孢子菌β-葡聚糖是由β-1,3-连接的d-葡萄糖主链和3-1,6-连接的d葡萄糖侧链组合而成的。

棘白菌素类抗真菌药主要通过非竞争性抑制1,3-β-D-葡聚糖的合成，阻断滋养体的胞质分裂和有丝分裂,从而阻止包囊的繁殖和发展,发挥杀菌作用。

卡泊芬净的联合用药

尽管卡泊芬净在PCP治疗中的疗效已经得到证实,但是目前的报道也仅限于回顾性研究和案例分析,与复方磺胺甲噁唑或者克林霉素的联合使用以及两种联合治疗方案间的效果对比缺乏临床大样本随机对照试验的验证。

需注意的是,因肺孢子菌滋养体不具备1,3-β-D葡聚糖,故该药只能杀灭包囊,无法根治PCP,因此，常与其他抗PCP药物联合应用。

此外,该药费用较高,其在临床_上的应用受到一定限制。

• 卡泊芬净联合复方磺胺甲噁唑：可能具有比一线方案更优的疗效和低不良反应发生率。

• 卡泊芬净联合克林霉素：对于复方磺胺甲噁唑治疗失败或者不能耐受的患者。
  

• 也有学者推荐卡泊芬净联合克林霉素作为替代方案。

参考文献：

1.内科学第9版.人民卫生出版社
2.中国艾滋病诊疗指南2018版3.Pixley FJ, Wakefield AE, Banerji S, et al. Mitochondrial gene  sequences show fungal homology for Pneumocystis carinii [J ].Mol Microbiol, 1991 ,5(6):1347-1351.4.杨迪虹等.卡泊芬净用于肺孢子菌肺炎的临床研究进展.中国医院药学杂志2019年3月第39卷第5期5.Karageorgopoulos DE, Qu JM, Korbila IP，et al. Accuracy of β-D-glucan for the diagnosis of Pneumocystis jirovecii pneumonia :a meta-analysis[J]. Clin Microbiol Infect, 2013, 19(1 ) :39-49.DOI:10.1111/j.1469 -0691.2011.03760. x.6.Theel ES, Jespersen DJ, Iqbal S, et al. Detection of (1，3)-β-D-glucan in bronchoalveolar lavage and serum samples collected from immunocompromised hosts [ J ]. Mycopathologia, 2013,175( 1-2):33-41. DOI:10. 1007/s1 1046-012 _9579-y.7.何小清，沈银忠.肺孢子菌肺炎诊治的研究进展.}中国真菌学杂志2018年8月第l 3卷第4期
8.杨迪虹等.卡泊芬净用于肺孢子菌肺炎的临床研究进展.中国医院药学杂志2019年3月第39卷第5期9.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版本）